Лечение болезни Крона у детей (колит, терминальный илеит) – клинические рекомендации, диета

Осложненная форма болезни Крона у подростка (описание клинического случая)

Представлен случай поздней диагностики болезни Крона у подростка с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки с деформацией привратника и луковицы 12-перстной кишки. Представлены этапы диагностического поиска и дифференциа

The article represents a case of late diagnostics of Crohn’s disease in a teenager with chronic gastroduodenitis, stomach and duodenal ulcer, with pylorus and duodenal cap deformation. Stages of diagnostic search and differential diagnosis were presented.

На основании анализа заболеваемости детей и подростков педиатрического отделения МОНИКИ структура воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) претерпевает определенные изменения. Так, по данным годового отчета десятилетней давности не было зарегистрировано ни одного случая болезни Крона (БК) среди 200 пациентов с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а язвенный колит (ЯК) диагностирован у трех детей. В 2009–2010 гг. в клинике стали наблюдаться единичные случаи регистрации БК, в 2013 г. заболевание диагностировано у трех детей из 176 больных гастроэнтерологического профиля. Несомненно, что патоморфоз ВЗК и опыт работы с этими больными получили соответствующее статистическое отражение.

Болезнь Крона — хроническое заболевание, характеризующееся сегментарным трансмуральным гранулематозным воспалением, поражающим различные зоны ЖКТ [1]. В Европейском консенсусе по болезни Крона от 2010 г. представлены возможные схемы ведения больных, что не исключает использование соответствующих региональных рекомендаций, в том числе и у детей [2, 3]. Тактика лечебных мероприятий согласно международным и российским стандартам включает использование помимо охранительного режима и диетотерапии (диета № 4 с ограничением или полным исключением молочных продуктов) противовоспалительных препаратов первого ряда — 5-аминосалициловой кислоты (Сульфасалазин, Пентаса, Салофальк, Месакол и пр.), кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон, будесонид).

Одним из препаратов выбора на данном этапе для терапии первой линии является Буденофальк — топический кортикостероид, который выпускается в виде микрогранул будесонида. Благодаря рН-зависимой оболочке, активное вещество высвобождается в терминальном отделе подвздошной и восходящем отделе ободочной кишки, всасываясь на 90% и разрушаясь при первом прохождении через печень, что снижает вероятность системных нежелательных лекарственных реакций.

Препаратами второго ряда являются иммуносупрессоры (азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин, циклоспорин А), третьего ряда — биологически активные цитокины (инфликсимаб, адалимумаб).

Следует отметить, что, несмотря на имеющиеся критерии диагностики, определение активности (тяжести), распространенности заболевания и ответа на лечение, отмечаются затруднения при выявлении БК и тактики ведения больного в педиатрической практике.

Представляем клинический случай поздней диагностики БК, обусловленной особенностями течения заболевания, у девушки-подростка с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения и тактики лечебных мероприятий.

Пациентка И., 17 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость, головные боли, боли в животе, возникающие после еды и в ночное время, неустойчивый стул со склонностью к запорам, однократного эпизода наличия прожилок крови в стуле.

Анамнез жизни: родилась у здоровых родителей, от второй нормально протекавшей беременности и родов. Вес девочки при рождении 3000 г., длина 51 см, на грудном вскармливании до 1,5 мес. На первом году жизни выявлены признаки дисбактериоза кишечника, который характеризовался изменением качественного и количественного состава микрофлоры, чередованием запоров и поносов. Перенесенные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции, ветряная оспа. Прививки проведены по плану. Аллергологический анамнез отягощен: на мед отмечалась сыпь на коже. В школьном возрасте у девочки было выявлено отставание в физическом развитии конституционального характера.

Анамнез заболевания: первые указания на интенсивные боли в животе относятся к 2011 г. В августе 2012 г. после острого гнойного бронхита (стационарное лечение) длительно сохранялся субфебрилитет, периодически возникали эпизоды разжиженного стула без патологических примесей. С этого времени у девочки нарастали гастроэнтерологические и астеноневротические жалобы, участились респираторные заболевания, отмечалось снижение веса. Наблюдалась у гастроэнтеролога, проводилась медикаментозная коррекция дисбактериоза кишечника. Одновременно наблюдалась иммунологом, неврологом, гинекологом, получала терапию препаратами прогестерона по поводу дисфункции яичников.

В феврале 2013 г. самочувствие больной ухудшилось, снизился аппетит, участились боли в животе. Девочка направлена в стационар по месту жительства, где была диагностирована язвенная болезнь желудка. При эндоскопическом исследовании выявлены две язвы слизистой оболочки антрального отдела желудка диаметром 4,0 и 7,0 мм. Проведена эрадикационная терапия, при выписке (контрольная эзогастродуоденоскопия (ЭГДС)) — язвенных дефектов не обнаружено. При этом, несмотря на нормализацию эндоскопической картины, жалобы на боли в животе сохранялись.

Повторная госпитализация через 5 месяцев после выписки (август 2013 г.) в связи с усилением болевого синдрома с диагнозом: хронический гастродуоденит, эрозивный бульбит, дуоденогастральный рефлюкс. Сопутствующая патология: деформация желчного пузыря (перегиб), хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, инфицирование вирусом Эпштейн–Барра, дисфункция яичников. При обследовании впервые отмечено ускоренное СОЭ до 59 мм/ч, повышение CРБ до 50 мг/л, снижение уровня сывороточного железа до 4,5 мкмоль/л. При ЭГДС — рубцовые изменения луковицы 12-перстной кишки. Была проведена колоноскопия: в пределах осмотра (нисходящий отдел) толстой кишки патологии не выявлено, признаки геморроя. Рентгенограмма органов грудной клетки и магнитно-резонансной томографии головного мозга — без патологии. Консультация онколога — данных за онкологическую патологию нет. Проведенное лечение: диетотерапия, Омез, Де-Нол, Маалокс, Мотилиум, Пробифор, Мексидол, витамины. Пациентка выписана без значимого улучшения состояния. При дальнейшем амбулаторном наблюдении сохранялись резкие боли в животе после каждого приема пищи, продолжалось снижение массы тела (до 39 кг), усилились метеоризм, запор, слабость, головокружение. В октябре 2013 г. больная была направлена в детскую клинику МОНИКИ.

В МОНИКИ находилась с 28.10.2013 г. по 19.12.2013 г. При госпитализации состояние расценено как тяжелое. При осмотре отмечалась выраженная бледность и сухость кожных покровов, периорбитальный цианоз, капиллярит. Вес 39 кг, рост 157 см, физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное (рост — 25-й процентиль, вес ≤ 3-го процентиля). Истощение, практически отсутствует подкожно-жировой слой (дефицит массы тела 33%). На верхушке сердца выслушивается функциональный систолический шум. Артериальное давление 95/50 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной и правой подвздошной областях. Стул по типу «овечьего», без патологических примесей. Общий анализ крови: гемоглобин — 106 г/л, тромбоциты — 498 тыс., п/я — 9,5%, анизоцитоз, микроциты, пойкилоцитоз, СОЭ по Вестергрену 100 мм/час. В биохимическом анализе крови СРБ — 23,69 мг/л, уровень белка, билирубина, холестерина, трансаминаз, электролитов, креатинина, железа, альфа-амилазы, прокальцитонина — в пределах нормы. В коагулограмме — фибриноген 4,01 г/л, присутствует слабо выраженный волчаночный антикоагулянт. Электрофорез белков сыворотки крови — общий белок 81 г/л, альбумин — 45,6%, α-1 — 6%, α-2 — 15%, β-1 — 5,4%, β-2 — 7,3%, γ — 20,7%. Иммуноглобулины А, M, G, E, ЦИК 3% и 4%, латекс-тест, HCT-тест, антитела к двуспиральной ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов, антифосфолипидные иммуноглобулины — в норме. LE-клетки не обнаружены. Общий анализ мочи: без патологии. Копрограмма: стул оформленный, коричневый, мышечные волокна с исчерченностью — большое количество, жир нейтральный — единичные капли, слизь — не обнаружена, лейкоциты и эритроциты — единичные в препарате. Исследование кала на скрытую кровь — резко положительная реакция. Исследование кала на дисбактериоз — рост Candida albicans 4 × 10 4 степени. На электрокардиографии (ЭКГ) изменения миокарда желудочков с ЭКГ-признаками гипокалиемии. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: фиксированный перегиб в выходном отделе желчного пузыря, в просвете небольшое количество рыхлого осадка.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в нижней трети гиперемирована. Кардия смыкается не полностью, пролапс слизистой желудка в пищевод. В просвете желудка большое количество жидкости, на стенках слизь, перистальтика усилена, складки среднего калибра, утолщены за счет отека. Угол желудка подтянут по малой кривизне, проходим. На задней стенке луковицы 12-перстной кишки плоская язва 3 × 7 мм, симптом «манной крупы». Заключение: язва луковицы 12-перстной кишки. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастродуоденит.

Колоноскопия: слизистая прямой кишки розовая, складки сохранены, сосудистый рисунок прослеживается. Сигмовидная кишка подвижна, слизистая ее гиперемирована, в просвете и на стенках кишки слизь. Перистальтика сохранена. Слизистая нисходящей, поперечно ободочной, восходящей кишки розовая, сосудистый рисунок прослеживается, складчатость сохранена. В просвете купола небольшое количество содержимого. Баугиниева заслонка в виде розетки, сомкнута, пройти через нее не удалось. Заключение: сигмоидит.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки с пассажем бариевой взвеси: петли тощей и подвздошной кишки обычно расположены. Рельеф слизистой и просвет их петель не изменены. Через 4 часа от начала исследования контрастировался терминальный отдел подвздошной кишки и его переход в слепую кишку: на протяжении дистальных 12–14 см участок кишки отделен от остальной массы петель, стенки уплотнены, просвет неравномерно сужен с чередованием участков мешковидного расширения, наличием полиповидного рельефа слизистой и депо бариевой взвеси. Заключение: рентгенологическая картина терминального илеита. Долихосигма (рис. 1 (А-Г)).

Гистологическое исследование биоптата желудка: фрагмент слизистой антрального отдела желудка с признаками умеренного выраженного минимальной степени активности хронического воспаления, очаговыми диапедезными кровоизлияниями в собственной пластинке, дисрегенераторной перестройкой покровно-ямочного эпителия. Hp не определяется (рис. 2 (А)).

Гистологическое исследование биоптата толстой кишки: фрагменты слизистой кишки с дисрегенераторной перестройкой крипт, умеренно выраженной лимфоплазмоклеточной воспалительной инфильтрацией с примесью эозинофилов, единичным лимфоидным фолликулом без центра размножения в собственной пластинке, поверхностными диапедезными кровоизлияниями (рис. 2 (Б)).

Диагноз: болезнь Крона тонкой кишки, впервые выявленная, стенотическая форма, тяжелое течение с высокой степенью активности. Хронический гастродуоденит, обострение. Деформация привратника и луковицы 12-перстной кишки. Хроническая трещина заднего прохода. Хронический геморрой. Долихосигма. Дисфункция билиарного тракта на фоне аномалии развития желчного пузыря (перегиб). Панкреатопатия. Аменорея.

Терапия: стол индивидуальный, с исключением молочных продуктов, сырой клетчатки, Пентаса 3000 мг в сутки, омепразол, Энтерол, флуконазол, панкреатин, Мальтофер, витамины В₁ и В₆, свечи с облепиховым маслом.

Состояние девочки улучшилось через две недели от начала терапии: стала более активной, появился аппетит, уменьшился болевой синдром. ЭГДС в динамике: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В просвете желудка мутная жидкость. Перистальтика усилена, слизистая желудка гиперемирована. Складки утолщены за счет отека, расправляются не полностью. Привратник и луковица деформированы. Слизистая 12-перстной кишки отечная, изменения по типу «манной крупы». В анализах крови в динамике: фибриноген 4,34 г/л, СРБ 15,32 мг/л. При выписке жалоб не предъявляла, стул ежедневно без патологических примесей, прибавка в весе 4 кг.

В апреле 2014 г. самочувствие девочки ухудшилось, появилась примесь крови в стуле, боли в животе, метеоризм, снижение веса. Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение МОНИКИ. Проведена коррекция терапии, назначен Буденофальк в дозе 9 мг в сутки, азатиоприн в дозе 2 мг/кг в сутки, Омез, Эрмиталь, флуконазол. На фоне проводимой терапии самочувствие девушки улучшилось.

Таким образом, на ранних этапах диагностики болезни Крона у девушки-подростка в клинической картине заболевания преобладал выраженный болевой синдром, который при четкой положительной эндоскопической динамике язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки был недооценен. Наличие болевой и диспепсической симптоматики, значимая потеря веса, маркеры воспаления обуславливали диагностический поиск, направленный на уточнение причины болезни. При этом выполненная колоноскопия без биопсии не позволила изменить клиническое мышление лечащего врача и уточнить заболевание кишечника. Установленные эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки оказались решающими для подтверждения диагноза язвенной болезни, завершения диагностического поиска, отказа от рентгенологического исследования органов ЖКТ и продолжения назначенного симптоматического лечения.

Имеющиеся у пациентки клинические, эндоскопические, рентгенологические, морфологические изменения желудка и 12-перстной кишки, подвздошной и толстой кишки формировали мнение у педиатра МОНИКИ о едином патологическом процессе — болезни Крона. Определенные сложности были при уточнении характера патологических клинических и морфологических симптомов слизистой оболочки толстой кишки. Однако убедительных данных за БК с поражением нескольких отделов желудочно-кишечного тракта у больной недостаточно.

Ухудшение состояния больной через 3 месяца после выписки из педиатрического отделения МОНИКИ может быть обусловлено несколькими факторами: нарушение диеты в том числе, употребление молочных продуктов, прекращение или нерегулярный прием Пентасы. Возможно, имеет место и естественное течение болезни. Назначение Буденофалька и азатиоприна позволило вновь добиться клинической ремиссии. Собственный опыт ведения детей с ВЗК предусматривает полное исключение продуктов, содержащих молоко, индивидуальный подход к назначению аминосалицилатов, цитостатиков, стероидной терапии и формирование приверженности ребенка и его родителей к лечению [4]. Динамика клинических симптомов заболевания у пациентки в дальнейшем не исключают применения других методов лечения.

Представленное наблюдение демонстрирует сложности ведения больного подростка с БК. Отмечено затруднение ранней диагностики БК у подростка с эрозивно-язвенными поражениями желудка и 12-перстной кишки. Подчеркивается значение рентгенологического обследования и биопсии слизистой оболочки кишечника при выполнении колоноскопии у больного с хронической гастроэнтерологической патологией. Акцентируется значение приверженности к лечению подростка.

Литература

1. Белоусова Е. А. Европейский консенсус по лечению болезни Крона // РМЖ. 2012, № 15, с. 741–747.
2. Потапов А. С. Болезнь Крона у детей и подростков. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. М., 2010, 13 с.
3. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению болезни Крона у взрослых (проект) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013, т. 22, № 6, с. 66–82.
4. Богданович Н. Е., Римарчук Г. В., Лозовская Л. И. Хронические заболевания толстой кишки / Хронические неспецифические заболевания кишечника у детей. Под ред. Баранова А. В. М.: Медицина, 1986, с. 107–159.

Т. К. Тюрина 1 , кандидат медицинских наук
Е. В. Лукина
Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Как проявляется болезнь Крона у детей и чем ее лечить

Болезнь Крона – что это такое?

Болезнью Крона у детей называется состояние, при котором наблюдается постоянное воспаление различных слоев слизистой оболочки ЖКТ.

Эндоскопическая картина болезни Крона у детей

Со временем проницаемость стенок кишечника повышается и повреждения слизистой становятся обширными. В месте повреждений образуются абсцессы и свищи. Из-за большого количества узлов у пациента повышается риск развития кишечной непроходимости.

Воспалительный процесс может затрагивать как отдельные участки пищеварительного тракта, так и все его отделы сразу. По локализации заболевание условно разделяется:

• на терминальный илеит – воспаление в дистальном отделе тонкого кишечника;
• колит – патология толстого кишечника;
• илеоколит – воспаление участка между прямой кишкой и восходящей частью толстого кишечника;
• воспаление аноректальной области.

Чаще всего при заболевании Крона встречается терминальный илеит.

Причины болезни Крона

Истинные причины появления болезни Крона неизвестны. Согласно наиболее распространенным медицинским теориям, развитию патологии способствуют такие факторы:

• аутоиммунные сбои в работе организма;
• генетические ошибки и мутации тканей;
• инфекции вирусного или бактериального типа.

На появление болезни Крона может влиять неправильное питание ребенка. Прием большого количества антибиотиков также способствует разрушению защитных слоев ЖКТ, подталкивая к развитию заболевания.

Симптомы

Наиболее часто болезнь Крона проявляется и диагностируется у пациентов в подростковом периоде. У маленьких детей заболевание появляется редко. Частота его возникновения среди населения составляет около 0,1%.

Основные симптомы патологии:

• периодические схваткообразные боли в области живота;
• диарея;
• ощущение тяжести в желудке;
• тошнота и рвота.

Признаки заболевания могут периодически исчезать. По мере прогрессирования воспалительного процесса у ребенка появляется частое вздутие живота. В редких случаях наблюдается жгучая тянуще-режущая боль в области заднего прохода. Это явление сопровождается позывами к дефекации без выделения кала. Основной и самый первый признак патологии – это диарея. Частота позывов к дефекации при этом напрямую зависит от места возникновения воспаления. Чем выше по ЖКТ находятся узлы и фистулы, тем сильнее будут проявления диареи.

Диарея – это один из симптомов болезни Крона

Последствия заболевания

Длительное отсутствие лечения приводит к образованию многочисленных язв в ЖКТ. В таком случае в кале будут появляться вкрапления крови, позывы к дефекации участятся. При этом стенки кишечника оказываются неспособны всасывать в полной мере все полезные вещества, поступающие в организм с едой. В результате у больного ребенка развиваются такие состояния:

• дефицит жирорастворимых витаминов А, D, Е;
• железодефицитная анемия;
• гипокальциемия.

На фоне отсутствия необходимых питательных веществ ребенок часто отстает в физическом развитии и теряет в весе. Также у детей часто наблюдаются боли в области суставов, афтозный стоматит, воспаление радужки или цилиарного тела глаза.

Диагностика болезни

По основным признакам болезнь Крона напоминает неспецифический язвенный колит и множество других патологий ЖКТ. Потому для столь редкого заболевания диагностика обязательно проводится комплексно и включает в себя следующие процедуры.

1. Рентгенография брюшной полости. Для большей информативности результатов процедура проводится методом двойного контрастирования. Методика позволяет оценить размеры кишечного просвета, а также особенности его строения.
2. Ирригоскопия. Метод заключается в использовании контрастирующего вещества, бариевой взвеси, которое вводится в толстый кишечник. После такого окрашивания тканей на рентгеновском снимке будут отчетливо видны аномалии строения кишечника.
3. Ректороманоскопия или колоноскопия. Диагностика проводится путем введения в толстую кишку эндоскопа. Прибор позволяет рассмотреть состояние тканей слизистой, а также сделать биопсию.

Диагностика заболевания обязательно включает в себя общие анализы крови и кала, а также бактериологический посев. При болезни Крона у ребенка по результатам анализов крови наблюдается повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Лечение

Поскольку истинные причины заболевания не установлены, лечение патологии симптоматическое – устранение воспаления и профилактика осложнений.

Терапия предполагает соблюдение нескольких обязательных правил.

1. Ребенку нужно придерживаться специальной диеты, характер которой подбирается строго индивидуально. Главная ее цель – обеспечение усвояемости веществ, необходимых для правильного развития ребенка. Нередко с этой целью детям прописываются высокомолекулярные питательные смеси.
2. Для устранения воспалительных процессов в области ЖКТ используются препараты из группы кортикостероидов.
3. Прием аминосалицилатов. Эти препараты останавливают развитие воспаления, а также способствуют длительной ремиссии заболевания.
4. Употребление цитостатиков. Лекарства данной группы обеспечивают профилактику онкологических процессов в ЖКТ, которые могут возникнуть в результате повреждения тканей слизистой.
5. При присоединении бактериальной инфекции ребенку обязательно прописывается курс антибиотиков.

Иногда лечение болезни Крона выполняется хирургическим путем. Показаниями к операции являются:

• непроходимость кишечника;
• появление язв различной степени тяжести и свищей;
• абсцессы ЖКТ.

Также оперативное вмешательство практикуется при неэффективности лечения патологии с помощью консервативных методов. Но при этом резекция желудка или кишечника проводится максимально щадящим методом. После операции пациенту обязательно назначается курс кортикостероидов и антибиотиков.

Часто после проведения резекции воспалительный процесс образуется в другом отделе ЖКТ. Потому пациенту требуются длительные курсы приема аминосалицилатов.

Клинические рекомендации

Основные методы профилактики заболевания:

• своевременное лечение воспалительных процессов и кишечных инфекций;
• соблюдение правил здорового и сбалансированного питания;
• профилактика возникновения паразитарных инфекций ЖКТ.

Пациентам строго не рекомендуется употреблять в пищу продукты, способствующие раздражению стенок желудка и кишечника. К ним относятся:

• свежая выпечка;
• любая жирная пища;
• овощные и крупяные супы;
• копченые блюда;
• жирные сорта мяса и рыбы;
• цельное и пастеризованное молоко, а также молочные продукты, которые не прошли дополнительную термическую обработку;
• любые консервы, включая домашнюю консервацию;
• бобовые;
• овощи;
• сладкие блюда;
• какао и кофе с добавлением молока;
• газированные и холодные напитки;
• пшенная, перловая и ячневая каши.

Разрешенными к употреблению продуктами являются:

• отварное или приготовленное на пару нежирное мясо или рыба;
• сухари из муки высшего сорта без добавления специй;
• сырые тертые яблоки без шкуры;
• чай зеленый;
• какао и кофе, приготовленные на воде;
• отварные всмятку или приготовленные на пару яйца;
• протертый пресный творог;
• разбавленные фруктовые соки и морсы;
• компоты и кисели;
• овсянка, рис, манная каша, приготовленные на воде и дополнительно протертые.

Поскольку болезнь Крона – это хроническая патология, основными клиническими рекомендациями для детей с этим заболеванием является соблюдение врачебных предписаний в течение всей жизни.

Читайте в следующей статье: иерсиниоз у детей

Лечение болезни Крона у детей (колит, терминальный илеит) – клинические рекомендации, диета

Болезнь Крона (терминальный илеит) относится к группе идиопатических воспалительных заболеваний толстой кишки и является сложным хроническим аутоиммунным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся рецидивирующим и перемежающимся воспалением во всех отделах ЖКТ от ротовой полости до перианальной области.

Патогенез является отражением сложного взаимодействия между генетической предрасположенностью, триггерами окружающей среды (диета, инфекции и т.д.) и иммунной системой: инициирующие факторы вызывают повышение проницаемости слизистой, что облегчает сенсибилизацию к антигенам. Закрепление и усиление иммунного ответа впоследствии приводит к аутодеструктивным процессам.

Поскольку специфическая причина заболевания отсутствует, проводимое лечение также носит неспецифический характер. В противоположность язвенному колиту (ЯК), хирургическое вмешательство при болезни Крона не приводит к излечению и поэтому показано только при осложнениях заболевания.

Парадоксально, но > 50% больных нуждаются в хирургическом вмешательстве в течение первых 10 лет заболевания, у > 70-90% этот риск сохраняется всю жизнь. Повторные вмешательства существенно увеличивают риск вторичных осложнений (стомы, синдром короткой кишки).

а) Эпидемиология:
• Ежегодная заболеваемость в западных странах: 6-8 новых случаев на 100000; распространенность заболевания составляет 50-100 случаев на 100000. Бимодальный возрастной пик: 15-30 и 60-80 лет. Северо-южный градиент: более высокая заболеваемость среди жителей индустриально развитых стран, городского населения > сельского населения. Тяжесть заболевания в различных этнических группах не различается.
• Наличие семейного анамнеза у 15-25% больных. Конкордантность заболевания среди близнецовых пар: 30-67% – среди однояйцовых, 4% – среди двуяйцовых. Курение увеличивает первичный риск и риск рецидива (в противоположность ЯК, где никотин оказывает обратный эффект). Среди пациентов с болезнью Крона летальность выше, чем в общей популяции. Болезнь Крона связана с повышенным риском развития рака тонкой кишки и колоректального рака в участках хронического воспаления.

б) Симптомы болезни Крона. Тяжесть заболевания, частота обострений и ремиссий вариабельны:
• Общие симптомы (в частности, вначале заболевания в детстве): анорексия, потеря веса, истощение, анемия (потеря крови, дефицит витамина В12), задержка роста.
• Абдоминальные симптомы: диарея (вследствие повреждения эпителия в сочетании со сниженным всасыванием желчных кислот, вызывающим слабительный эффект), кровотечение, боли и спазмы в животе, воспалительные инфильтраты, лихорадка, сепсис, симптомы обструкции (стриктуры).
• Перианальные проявления: отекшие анальные бахромки, нагноение/абсцессы, свищи, незаживающие трещины/язвы, стеноз анального канала.
• Внекишечные проявления: холелитиаз (сниженное всасывание жирных кислот в тонкой кишке), уролитиаз (желчные кислоты связывают кальций => увеличение всасывания оксалатов => увеличение концентрации оксалатов в моче), склерозирующий холангит, кожные изменения (узловая эритема, гангренозная пиодермия), офтальмопатия (увеит, конъюктивит, ирит), ревматологические заболевания (узелковый полиартрит, артралгия, ревматоидный спондилит), бронхопульмональные заболевания.
Осложнения: массивное кровотечение, сепсис, абсцесс забрюшинного пространства, токсический мегаколон, злокачественное перерождение.

а – ирит при болезни Крона. Выраженная конъюнктивальная инфекция, гипопион.
б – терминальный илеит при болезни Крона. Илеоскопия при колоноскопии.
в – рецидив болезни Крона после резекции: поражена оставшаяся часть терминального отрезка подвздошной кишки.
г – язвы в тощей кишке при болезни Крона. Капсульная эндоскопия.

в) Дифференциальный диагноз:
• ЯК, недетерминированный колит (7-15%), ишемический колит, аппендицит, дивертикулит (сигмовидной кишки, правой половины обочной кишки), колит, индуцированный лекарственными препаратами (например, НПВП), инфекционный колит (включая псевдомембранозный С.difficile колит), проктит при ЗПГШ (например, венерическая лимфогранулема, гонорея), лучевой проктит, СРК, целиакия, болезнь Уиппла, болезнь Бехчета.

г) Патоморфология болезни Крона:
• Распространение по всему ЖКТ: тонкая и толстая кишка – 40-50%, только тонкая кишка – 30%, только толстая кишка – 20% (рис. 4-14 А), перианальные поражения – 15-40% (в 3-5% случаев отмечаются только перианальные проявления болезни).

• Макроскопическое исследование:
– «Лоскутное» дискретное воспаление (чередование пораженных и непораженных сегментов), продольные щелевидные язвы («след от медвежьих когтей, грабель»), вид «булыжной мостовой», афтоидные язвы, глубокие язвы и трещины, которые могут формировать свищи, окутывание кишки брыжеечной клетчаткой, утолщение брыжейки и лимфаденопатия.
– Перианальные поражения: анальные бахромки, геморрой, трещины, язвы анального канала, свищи, ректовагинальные свищи. Перинанальные абсцессы. Аноректальные стриктуры, рак анального канала.
– Внимание: рак, возникающий на фоне болезни Крона, часто не имеет форму опухоли!

• Микроскопическое исследование:
– Трансмуральное острое и хроническое воспаление (нейтрофилы, лимфоциты), изъязвление, формирование неказеозных гранулем (общая частота выявления 50-60%, но редко при поверхностной биопсии!), пенетрирующие трещины => свищи, абсцессы; хроническое воспаление => фиброз, стриктуры.
– Внимание: частичное совпадение с морфологическими признаками ЯК у 7-15% больных (недетерминированный колит).

а – болезнь Крона, активная стадия. Микроскопическая картина узкой и глубокой щелевидной язвы подвздошной кишки. В зоне поражения заметна выраженная воспалительная реакция с образованием грануляционной ткани
б – болезнь Крона. Микроскопическая картина подслизистого слоя стенки подвздошной кишки. Скопление неказеозных гранулем окружено плотным инфильтратом из лимфоцитов

д) Обследование при болезни Крона

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: семейный анамнез ВЗК? Функция толстой кишки, перианальные изменения (текущие, в прошлом), течение симптомов, внекишечные проявления, недержание кала, курение? Факторы риска для дифференциального диагноза с другими заболеваниями?
• Клиническое обследование: стигмы болезни Крона (перианальная деформация, свищи и т.д.), стриктуры?
• Эндоскопия:
– Ригидная ректоромано- или фибросигмоидоскопия: вовлечение прямой кишки, биопсия?
– Колоноскопия: «золотой стандарт» определения распространенности и активности заболевания в толстой кишке.
• Посев кала, яйца глист, токсины С. difficile => выявление специфической инфекционной этиологии.
• Лабораторные анализы: Среактивный белок (СРБ), формула крови, показатели функции печени, нутритивные параметры.
• Исследование тонкой кишки: пассаж контраста по тонкой кишке, КТ энтерография или капсульная эндоскопия (внимание: наличие стриктур!).
• Экстренная госпитализация: обзорная рентгенография органов брюшной полости => выявление перфорации или дилатации толстой кишки.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Маркеры: определение антител к Saccharomyces cerevisae (ASCA) при болезни Крона дает положительный результат в 60% случаев; тест на перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (пАНЦА) – отрицательный положителен в 60-80% случаев при ЯК) => комбинация ASCA-положительныи/пАНЦА-отрицательный при болезни Крона имеет 80% прогностическую ценность, окончательная роль маркеров остается невыясненной.
• КТ: при изменениях, специфичных для болезни Крона, чувствительность > 70% и точность > 90%.
• МРТ: исследование при сложных тазовых и параректальных свищах.
• Рентгеноконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): состояние слизистой, конфигурация кишечника, стриктуры, трещины и свищи; исследование противопоказано у больных с острым заболеванием (может усугубить ситуацию при токсической дилатации).
• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, имеется риск перфорации.
• ПЭТ ПЭТ-КТ- роль в настоящее время не определена, исследования могут быть полезны для выявления свищей и характерной картины чередования пораженных и непораженных сегментов, оценки активности процесса, дифференциального диагноза между болезнью Крона и ЯК.

а – болезнь Крона: утолщение концевых фаланг пальцев ног
б – болезнь Крона: афтозный стоматит
в – артропатия коленных суставов — выпот в супрапателлярной сумке
г – рентгенологический снимок коленного сустава пациента с болезнью Крона

е) Классификация болезни Крона:
• По характеру заболевания: с образованием и без образования стриктур, с образованием и без образования пенетраций.
• По анатомической локализации: терминальный отдел подвздошной кишки (дистальная треть тонкой кишки), толстая кишка (без вовлечения тонкой), илеоколит (тонкая и толстая кишка), верхние отделы ЖКТ (проксимальнее детальной трети тонкой кишки), перианальная форма.
• По тяжести (отражена в индексе активности болезни Крона): умеренная, средняя, тяжелая, фульминантная, ремиссия.

ж) Лечение болезни Крона без операции:
– Консервативное лечение = лечение выбора; окончательная цель: достижение ремиссии (контроль симптомов, подавление активности заболевания), поддержание ремиссии, предотвращение рецидива после операции; в тяжелых случаях необходимо полное парентеральное питание для обеспечения «покоя кишки». – Группы препаратов:
• Салицилаты: легкая и умеренно выраженная форма.
• Кортикостероиды: от умеренно выраженных до тяжелых форм, быстрое подавление активности в 70-80% случаев.
• Антибиотики: от умеренно выраженных до тяжелых форм с нагноением и абсцедированием.
• Стандартные иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин (6-МР), метотрексат, циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил): поддержание длительного подавления активности с целью предотвращения хронической стероидозависимости, для достижения видимого эффекта может потребоваться прием в течение 3-6 месяцев.
• Биологические иммуносупрессоры (инфликсимаб, натализумаб, адалимумаб): быстрое подавление активности стероидрезистентного заболевания (20-30%).

а – болезнь Крона. Отрезок подвздошной кишки сужен, стенка кишки немного утолщена (густая стрелка). Воспалительные тяжи (черная стрелка) в брыжейке тонкого кишечника. Компьютерная томография, аксиальное изображение на уровне пупка.
б – некоторое утолщение стенки двух кишечных петель (пустая стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке тонкого кишечника (длинная стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке напоминают гребень (короткая стрелка) и отражают сосудистые изменения и перилимфатическое воспаление. Компьютерная томография на уровне подвздошных гребней того же пациента, что и на рисунке (а).
в – увеличение кишечных ворсинок при болезни Крона. В дистальной части подвздошной кишки заметно пять узелков (указаны стрелкой), кишечные ворсинки увеличены из-за отека и воспалительной инфильтрации. Высокая бариевая клизма.
г – болезнь Крона терминального отрезка подвздошной кишки. Заметна длинная язва на брыжеечном крае кишки в виде тонкого углубления, заполненного барием (тонкие стрелки), окруженная отечной возвышенной рентгенопрозрачной слизистой оболочкой. Слизистая оболочка дистальной части терминального отрезка подвздошной кишки узловатая.
Илеоцекальный клапан сужен (толстая стрелка). Рентгеноконтрастное исследование с барием.

з) Операция при болезни Крона

Показания:
• Симптомные подострые/хронические осложнения заболевания: рецидивирую-щий/персистирующий абсцесс (при невозможности чрескожного дренирования), свищи, стриктуры.
• Острые жизнеугрожающие осложнения: фульминантный колит, токсический мегаколон, перфорация, сепсис, массивное кровотечение. Отсутствие ответа или ухудшение в течение 3-5 дней консервативной терапии.
• Малигнизация: выявленный рак, дисплазия любой (низкой, высокой) степени, стриктура, недоступная осмотру (риск малигнизации – 5-10%).
• Рефрактерное течение заболевания ограниченной протяженности: неудача или побочные эффекты консервативной терапии, риск развития зависимости от стероидов.

Хирургический подход. Принципы:
• Цель: оптимизация контроля симптомов и реконструкция с низкой частотой осложнений/летальности и высоким качеством жизни (например, без формирования стомы).
• Невозобновляемый ресурс тонкой кишки => необходимость сохранения кишки: отсутствие преимущества радикальных хирургических вмешательств => никаких различий в частоте рецидивов после ограниченных и широких резекций нет.
• Лапароскопический подход (если возможен) => уменьшение риска развития спаечной ТКН в отдаленном периоде.

Плановая/отсроченная операция:
• Ограниченная резекция с/без первичного анастомоза, возможно, по типу операции Гартмана, возможно, с наложением проксимальной стомы.
• Различные методики единичной/множественной стриктуропластики.
• Изолированный колит при болезни Крона: колэктомия или проктоколэктомия. В такой ситуации (несмотря на то, что риск неудачи выше в 5-10 раз) ИРА с тонкокишечным резервуаром может рассматриваться как вариант лечения в специализированных центрах при соблюдении следующих условий:
1) отсутствие заболевания в тонкой кишке;
2) отсутствие перианальных проявлений.

Срочная/экстренная операция:
• Фульминантный/токсический колит: колэктомия с концевой илеостомой (с сохранением прямой кишки) у пациентов с высоким риском; альтернатива – полное удаление (т.е. проктоколэктомия с постоянной илеостомой).

Болезнь Крона в форме колита: стриктуры и параректальные свищи

и) Результаты лечения болезни Крона:
• Рецидив после отмены стероидов: 40-50% случаев.
• Риск формирования наружного кишечного свища: открытое дренирование абсцесса > чрескожное дренирование абсцесса.
• Частота рецидивов в течение 2 лет после операции при локализации заболевания в тонкой кишке: без медикаментозного лечения – 70-80%, при 5-ASA – 55-60%, при 6-МР – 50%.
• Уровень рецидивов при колите: около 25% после проктоколэктомии.

к) Наблюдение:
• Тщательное наблюдение больных, мониторинг активности заболевания, сотрудничество с гастроэнтерологом.

Болезнь Крона в детском возрасте

Клинические рекомендации

Воспалительный процесс при болезни Крона (БК) может быть локализован на любом уровне желудочно-кишечного тракта, начиная от полости рта и заканчивая задним проходом.

Основная его опасность заключается в возможном развитии угрожающих жизни осложнений и отсутствии этиологического лечения, как такового. Разработка российских клинических рекомендаций, в которых отражаются особенности диагностики и лечения болезни Крона, проводилась на базе Европейского консенсуса (ECCO/ESPGHAN 2014). Они состоят из следующих частей:

Учитывая полимофризм проявлений, болезнь Крона у детей диагностируется гораздо реже, чем есть на самом деле.

Эти клинические рекомендации в настоящий момент являются основным документом, на базе которого проводится диагностика и лечение болезни Крона. Они предназначены для следующих специалистов:

• Терапевты;
• Врачи общей практики;
• Гастроэнтерологи;
• Инфекционисты;
• Хирурги-колопроктологи;
• Педиатры;
• Эндоскописты;
• Рентгенологи.

Классификация

Причины и патогенетические механизмы болезни Крона в детском возрасте остаются невыясненными, что вызывает определенные затруднения в диагностике и способах лечения. Тем не менее тактика проводимых мероприятий будет отличаться в зависимости от локализации, фазы (обострение или ремиссия), активности, наличия внекишечных проявлений и осложнений.

В связи с этим возникла необходимость создания классификаций, которые отражали бы особенности заболевания. В руководствах по практической деятельности педиатров включены следующие классификации:

Клиника

Болезнь Крона в детском возрасте может проявляться одним или множеством симптомов, поэтому для постановления диагноза необходимо более тщательное обследование ребенка. Часто заподозрить патологию можно, если грудничок плохо набирает массу тела, имеются признаки задержки психомоторного развития.

Симптомы

Заболевание характеризуется следующими проявлениями:

Индекс Беста

Клинические рекомендации по болезни Крона у детей в обязательном порядке включают в себя оценку активности/тяжести текущего обострения. Для этого анализируют имеющиеся симптомы и некоторые лабораторные данные в соответствии с бальной шкалой.

Преобладающие симптомы при болезни Крона с высокой долей вероятности могут указать на локализацию или активность воспаления. Клиника часто принимается за дебют совершенно другой патологии желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Для диагностики болезни Крона у детей проводится комплексное обследование. Заключение ставит только квалифицированный специалист на основании анализа всех полученных данных после опроса и физикального осмотра ребенка.

Медицинский персонал проводит следующие диагностические мероприятия:

1. Лабораторные:
   • Общие анализы крови и мочи – возможно наличие анемии, увеличение СОЭ, снижение Ht;
   • Биохимическое исследование крови (белковые фракции, АЛТ/АСТ, сывороточное железо, фолиевая кислота и др.);
   • С-реактивный белок;
   • Коагулограмма для оценки свертывающей способности крови;
   • Копрограмма + анализ испражнений на наличие скрытой крови;
   • Иммуноферментный анализ крови (ИФА). Позволяет обнаружить специфические антитела;
2. Инструментальные:
   • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (наиболее безопасный метод визуализации для детей);
   • Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);
   • Колоноскопия;
   • Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования;
   • Видеокапсульное эндоскопическое исследоввание;
   • КТ/МРТ – по показанию.

Подтверждение диагноза наиболее достоверно при проведении эндоскопии, во время которой производится забор материал. После их гистологического исследования врач-морфолог указывает в заключении особенности воспалительных изменений в представленных биоптатах.

Учитывая всю серьезность предполагаемого диагноза, при наличии полиморфной картины рекомендованы консультации других специалистов (фтизиатр, онколог, офтальмолог, хирург и др.)

Методы лечения

Основная цель лечения болезни Крона у детей заключается в индукции стойкой ремиссии и профилактике возможных осложнений, который могут потребовать хирургического вмешательства.

В случае обострения (более 150 баллов по индексу Беста) в обязательном порядке проводится госпитализация ребенка. Только в условиях стационара можно обеспечить заживление пораженных участков кишечника.

Немедикаментозные

При умеренной и высокоактивной форме болезни Крона дети соблюдают постельный режим вплоть до купирования основных симптомов или нормализации температуры. После этого разрешается свободное передвижение.

Немаловажную роль играет соблюдение диетического питания. Это важно ввиду снижения аппетита у детей, развития мальабсорбции (нарушенное всасывание веществ в кишечнике), потери основных нутриентов и электролитов, а также необходимости приема медикаментов.

Пищу принимают 5-6 раз в сутки, соблюдая следующие щадящие принципы:

• Блюда отваривают или готовят на пару;
• Продукты измельчают, употребляя в жидком или протертом виде;
• Исключается коровье молоко, животные жиры, жареное, острое, соленое, маринады, все виды грибов, сухофрукты, редька и белокочанная капуста;
• Ограничивают употребление растительной клетчатки, продукты с высоким содержанием глютена (злаки);
• Интенсифицируется потребление жидкости, вплоть до парентерального введения полиионных растворов;
• Для ускорения заживления и коррекции дефицита питательных веществ возможно назначение специального смесевого питания – «Peptamen», «Modulen IBD»;
• В раннем детском возрасте строго соблюдают правила введения прикормов, используют высокоадаптированные смеси.

Диета для каждого ребенка подбирается в индивидуальном порядке с учетом особенностей его организма и наличия сопутствующей патологии.

Медикаментозные

Болензь Крона активно лечится с помощью медикаментозных средств, обладающих противовоспалительным действием. К ним относятся следующие группы препаратов:

1. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Их действие основано на подавлении синтеза основных воспалительных элементов – интерлейкины, фактор некроза опухолей, свободные радикалы:
   • «Месалазин»;
   • «Сульфасалазин».
2. Гормоны (кортикостероиды). Применяют для достижения ремиссии, но не рекомендуются для ее поддержания. Имеют большое количество побочных эффектов:
   • «Преднизолон».
3. Тиопурины и другие иммуносупрессоры. Являются препаратами выбора при наличии непереносимости 5-АСК, частых рецидивах и развитии гормонорезистентности/зависимости:
   • «Азатиоприн»;
   • «Меркаптопурин»;
   • «Метотрексат»
4. Препараты для биологической терапии (новое направление):
5. Рекомбинантный IgG;
   • «Инфликсимаб»;
   • «Адалимумаб».
6. Витамины:
   • В1 – раствор тиамина бромида;
   • В6 – раствор пиридоксина гидрохлорида;
   • А – капсулы ретинола пальмитата;
   • Е – капсулы альфа-токоферола ацетата.

Хирургические

Заболевание может требовать оперативного лечения при развитии осложнений, однако это не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому в детском возрасте отдают предпочтение патогенетической терапии, чтобы устранить выраженные симптомы.

Бывает, что болезнь Крона манифестирует с симптоматикой «острого живота» и детям зачастую проводят нецелесообразное удаление аппендикса.

Операция проводится по следующим показаниям:

• Токсическое расширение кишечника;
• Перфорация кишечника;
• Развитие массивного кровотечения;
• Неэффективная лекарственная терапия обострения высокой активности в течение 1 недели;
• Обнаружение диспластических изменений в эпителии толстой кишки.

Объем и вид вмешательства устанавливается консилиумом врачей (детские хирург и гастроэнтеролог) в соответствии с особенностями конкретного больного.

Возрастные особенности клинических проявлений болезни Крона у детей

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Болезнь Крона (БК) – хроническое заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся сегментарным поражением различных отделов желудочно–кишечного тракта с развитием трансмурального воспаления, следствием которого является возможное формирование стриктур пораженных участков кишки и образование свищей.

Не смотря на то, что впервые БК была описана именно у ребенка, длительное время данная патология считалась прерогативой взрослых. Наблюдающийся с середины 80–х годов ХХ века рост заболеваемости БК среди детей различных возрастных групп, включая грудной, вызвал возрастающий интерес как зарубежных, так и отечественных авторов к данной проблеме [1,2,3]. Однако до настоящего времени с педиатрических позиций БК является одной из наименее изученных патологий. В мировой литературе имеются лишь разрозненные и зачастую противоречивые данные об особенностях развития и течения БК в детском возрасте. Дефицит информации и недостаточная освещенность проблемы ВЗК на страницах отечественных педиатрических изданий снижает настороженность практических врачей по поводу развития данной патологии в детском возрасте, что приводит к несвоевременной диагностике болезни Крона у детей, постановке ошибочных диагнозов и несвоевременности лечебных мероприятий. Становится понятным необходимость проведения как можно более широких исследований, посвященных изучению течения этой патологии в детском возрасте.
Согласно данным зарубежных авторов, большинство детей с БК – это подростки, средний возраст которых составляет 12 лет. Значительно реже заболевание встречается в возрасте до 7 лет, а сообщения и заболевании детей в возрасте до 1 года являются единичными [4]. В литературе имеются противоречивые данные относительно полового состава больных детей: согласно одним данным, заболеваемость среди обоих полов относительно эквивалентна (соотношение мальчиков к девочкам 1:1,1), по другим данным, мальчики заболевают БК почти вдвое чаще [1,4].
Спорным остается вопрос о преимущественном поражении различных отделов кишечника у детей. Большинством авторов не отмечается существенных различий в отношении области поражения у детей и взрослых. Согласно этим данным, изолированное поражение толстой кишки отмечалось в 10–15%, тонкой – в 30%. Сочетанное поражение тонкой и толстой – в 50%. Некоторыми авторами отмечается большая, чем у взрослых, частота вовлечения в процесс верхних отделов пищеварительного тракта [5,6].
Данные о частоте и распространенности тех или иных клинических симптомов при БК у детей, полученные из различных источников, достаточно противоречивы, однако большинство исследователей на первое место ставят такие симптомы, как боли в животе, снижение веса, астенический синдром и диарею [3,4]. Все авторы сходятся во мнении, что ранние клинические проявления заболевания у детей могут быть неспецифичными и невыраженными. Преобладающими симптомами являются задержка роста, потеря веса, гипертермия неясного генеза, при этом симптомы поражения ЖКТ могут быть минимальными или вообще отсутствовать.
В мировой литературе имеются единичные данные по сравнению клинических проявлений БК в разных возрастных группах. Chang et al (1996), сопоставляя симптомы болезни у детей в двух возрастных группах (до 10 лет и старше 10 лет) не смогли установить существенных различий [3].
С целью выявления особенностей клинического течения болезни Крона в детском возрасте нами был проведен анализ течения БК у 150 детей и подростков с БК, находившихся на лечении и катамнестическом наблюдении в ГНЦ Колопроктологии и ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского за период с 1982 по 2003 г.
Возраст детей на момент манифестации заболевания был от 3 месяцев до 17 лет и в среднем составил 12,9±4,1 года, Наиболее часто дебют данной патологии был отмечен в старших возрастных группах – 10–15 лет (46,0%) и 15–17 лет (31,3%). 2,7% детей заболели в возрасте до 1 года (рис. 1). 59% больных составляли мальчики, причем тенденция к преобладанию их среди больных характерна для всех возрастных групп: среди больных до года их было 75%, в возрасте от 3 до 7 лет – 71%, от 7 до 10 лет – 53%, от 10 до 15 лет – 57% и от 15 до 17 лет – 62%.
Среди локализаций патологического процесса наиболее часто встречалось поражение толстой и терминального отдела тонкой кишки (илеоколит) (40%). БК толстой кишки (колит) отмечена у 38,6% детей. Изолированное поражение терминального отдела тонкой кишки (илеит) выявлено у 19% детей с БК. Среди других локализаций встречались единичные случаи БК полости рта, пищевода, тощей кишки и червеобразного отростка (по 0,6%).
Стриктуры имелись у 10,6% больных, свищи – у 32%, причем наиболее часто (в 73%) преобладали наружные свищи. У 10,6% больных детей отмечалось наличие как свищей, так и стриктур кишечника. В доступных нам литературных источниках отсутствуют сведения о возможности развития таких сочетанных поражений при БК у детей.
В клинической картине БК, по данным нашего исследования, наиболее частыми симптомами были: боли в животе (92%), снижение массы тела (78,7%), астенический синдром в виде слабости, быстрой утомляемости (62,6%) и диарея (62%).
Примесь крови в стуле присутствовала у 56,7% больных. Из них у 88% наличие примеси крови отмечено с момента начала заболевания, у 12% больных кровь в кале появилась позже, по мере прогрессирования заболевания.
Перианальные поражения (анальные трещины, свищи промежности) имели 32,7% больных. У 12% больных они явились первыми клиническими проявлениями болезни.
Наличие лихорадки в дебюте БК отмечено у 50% больных. Из них субфебрилитет длительностью свыше 3–6 месяцев отмечался в 43% случаев, периодические подъемы температуры до фебрильных цифр – в 57%.
Нарушение нутритивного статуса отмечено у 78,7% заболевших детей, задержка физического развития – у 24%. Внекишечные проявления БК имели 34% больных и наиболее часто они развивались при поражении толстой кишки: при колитах у 46,5% больных, при илеоколитах у 53,3%, в то время как при изолированном поражении тонкой кишки (терминальном илеите) внекишечные проявления встречались лишь у 14,3% больных.
При изучении клинических проявлений БК в возрастном аспекте установлено, что у детей младшей возрастной группы (до 1 года) наиболее частыми инициальными симптомами заболевания были появление примеси крови в кале (75%) и развитие диареи (50%) с последующим нарушением нутритивного статуса, сопровождавшимся потерей массы тела (100%) и задержкой роста (50%) (рис. 1).
У детей в возрасте от 1 до 3 лет ведущими начальными смптомами симптомами БК были нарушение весо–ростовых показателей (83%). Следующими по частоте были симптомы поражения ЖКТ – абдоминальные боли и диарея (по 67%), причем примесь крови в кале отмечена у половины больных (50%) (рис. 2).
В возрастной группе от 3 до 7 лет в начальном периоде заболевания с наибольшей частотой встречаются абдоминальные боли и диарея с примесью крови в кале (86%). У этих детей достоверно чаще по сравнению с другими возрастными группами встречаются внекишечные проявления заболевания и перианальные поражения. Потеря массы тела отмечена у 86% детей, задержку в росте имели 71% больных (рис. 3).
У детей в возрасте от 7 до 10 лет на первое место выходят изменение весо–ростовых показателей – задержка роста, отмечавшаяся у 70% детей, и потеря массы тела, встречавшаяся в этой возрастной группе достоверно чаще. Абдоминальные боли отмечались у 88% детей. Диарея встречалась у 53% больных, но при этом кровь в кале отмечена у большего числа больных (65%). Внекишечные проявления заболевания развились у 53% заболевших детей (рис. 4).
Для детей в возрасте 10–15 лет, также как и в других возрастных группах, такие симптомы БК как боли в животе, потеря веса и астенический синдром наблюдаются наиболее часто (96%, 74% и 64% соответственно). Частота диареи достигает 59%, появление крови в кале отмечена у 55% детей. Внекишечные проявления в этой возрастной группе развивались реже – у 29% больных. Особенностью этой возрастной группы является достоверно редкое возникновение задержки роста (17%) (рис. 5).
Для детей, заболевших в возрасте от 15 до 17 лет, наиболее характерными симптомами являются боли в животе, отмечавшиеся у всех больных (100%) и потеря веса (76%). В этой возрастной группе отмечено самое редкое развитие внекишечных проявлений БК (28%) и перианальных поражений (19%). Лихорадка отмечалась у этих детей чаще, чем в других возрастных группах (55%), а задержка роста не была выявлена ни у одного ребенка (рис. 6).
Лечение болезни Крона в детском возрасте
При выборе медикаментозной терапии у детей с болезнью Крона следует учитывать, что ее целью прежде всего является достижение не эндоскопической, а клинической ремиссии с последующей возможно более длительной ее пролонгацией.
Основой базисного лечения БК являются препараты 5–аминосалициловой кислоты (5–АСК). К ним относятся сульфасалазин (комплекс 5–АСК и сульфапиридина) и препараты «чистой» аминосалициловой кислоты: Салофальк, месакол, пентаса.
Применение сульфасалазина при БК у детей ограничено зоной его воздействия (применим только при изолированном поражении толстой кишки) и высокой частотой развития побочных эффектов, таких как диспептические расстройства, аллергические реакции, поражение печени и гематологические нарушения (анемия, агранулоцитоз).
Значительно лучшей переносимостью обладает Салофальк. В отличие от сульфасалазина он лишен сульфапиридина, являющегося причиной развития побочных эффектов и обладает рН зависимым механизмом действия, при котором высвобождение аминосалициловой кислоты начинается в подвздошной кишке и с последующим достижением максимальных концентраций в толстой кишке. Это делает Салофальк препаратом выбора при сочетанных поражениях толстой и тонкой кишки у детей (илеоколитах). Рекомендуемая доза Салофалька у детей составляет 20 мг/кг массы тела, однако в тяжелых случаях она может быть увеличена до 50 мг/кг с последующим снижением после достижения клинического эффекта. При поражении дистальных отделов толстой кишки хорошо зарекомендовало ректальное введение Салофалька в виде суппозиториев или микроклизм (возможно комбинированное применение с местным введением глюкокортикоидов). Существующие лекаственные формы Салофалька делают возможным его применение как у детей младшего возраста (таблетки и свечи по 250 мг, микроклизмы 2 г/30 мл), так и у старших детей и подростков (таблетки по 500 мг, свечи 500 мг, клизмы 4 г/60 мл).
При тяжелом течении заболевания и отсутствии эффекта от терапии препаратами 5–АСК (или при их непереносимости) приходится прибегать к назначению системных глюкокортикоидов, которые эффективны при любой локализации процесса. В условиях высокой активности воспалительного процесса в кишечнике препараты 5–АСК имеют ограничения для их использования в связи с недостаточной эффективностью вследствие ускоренного транзита по кишечнику и изменения уровня рН в кишечнике из–за активности воспаления. Глюкокортикоиды можно вводить парентерально с последующим переходом на пероральный прием. Используют преднизолон в дозе 1–2 мг/кг массы тела с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3–4 месяцев. Однако кортикостероидная терапия дает множество побочных эффектов. Кроме того, серьезной проблемой остается развитие гормональной резистентности и гормональной зависимости при БК у ребенка, что является показанием для назначения иммунодепрессантов. С этой целью используются азатиоприн в дозе 2–2,5 мг/кг массы тела или метотрексат в дозе 5 мг через день.
Особые перспективы в лечении БК имеет применение моноклональных антител к фактору некроза опухоли – инфликсимаба, однако его использование у детей в настоящее время ограничивается стадией клинических испытаний.
Заключение
Таким образом, в результате проведенного анализа выраженности клинических проявлений БК в различных возрастных группах, можно сделать вывод, что такие симптомы, как боли в животе, потеря массы тела, астенический синдром и диарея были ведущими во всех возрастных группах. Однако потеря массы тела чаще встречалась у детей младших возрастных групп. Внекишечные проявления реже всего отмечались у детей старшей возрастной группы (15–17 лет). Частота такого симптома как задержка роста, определялась возрастом больного ребенка: имея максимальную выраженность в младших возрастных группах, у детей старшего возраста (15–17 лет) – данный симптом отсутствовал. Выраженность такого симптома, как примесь крови в кале, внезависимости от возраста, коррелировала с частотой поражения толстой кишки.

Лечение болезни Крона у детей (колит, терминальный илеит) – клинические рекомендации, диета

Методические рекомендации для больных «Диетическое питание при воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)» подготовлены на кафедре гастроэнтерологии и диетологии СПб ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» (бывшая СПбМАПО) .

Авторы:

профессор А.Ю. Барановский, профессор Л.И. Назаренко, врач-диетолог А.Г. Харитонов

Санкт-Петербург

Введение

В последние десятилетия в России, как и во всем мире, отмечается рост заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона и язвенный колит.

Язвенный колит – хроническое заболевание воспалительной природы, характеризующееся язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки. Женщины и мужчины болеют язвенным колитом одинаково часто. Болеют лица разного возраста, однако существуют два пика заболеваемости: 15-30 и 50-70 лет. В течение заболевания различают обострение (проявляющееся частым стулом с примесью слизи и крови, болями в животе, лихорадкой и др.) и ремиссию (отсутствие активности воспалительного процесса). Для язвенного колита характерно прогрессирующее течение и нередко – развитие осложнений.

В отличие от язвенного колита, при болезни Крона в процесс воспаления может вовлекаться вся пищеварительная трубка, от полости рта до анального канала, но особенно часто поражается подвздошная кишка. Возможно развитие осложнений как со стороны кишки (абсцессы, трещины, свищи, сужения и др.), так и внекишечных осложнений (желчнокаменная и мочекаменная болезнь, белково-энергетическая недостаточность и др.).

Для лечения ВЗК используются противовоспалительные (производные 5-аминосалициловой кислоты), гормональные (преднизолон, метилпреднизолон) препараты, антибактериальные средства, иммуносупрессоры и иммуномодуляторы, препараты биологической терапии, хирургические методы лечения. Неотъемлемой частью лечения ВЗК является диетотерапия.

Вопрос правильного питания при болезни Крона и язвенном колите до сих пор остается сложным как для врача-диетолога, так и для больного. Пациенты часто отмечают, что такие проявления заболевания как боль или диарея возникают непосредственно после приема пищи. Поэтому большинство из них хотят получить чёткие рекомендации о том, что им можно есть и пить. Однако в отличие от заболеваний, строго зависящих от диеты, таких как сахарный диабет или подагра, при болезни Крона и язвенном колите отсутствуют какие-либо жесткие рекомендации относительно питания.

Тем не менее, вместе с лекарствами, хирургическим вмешательством и коррекцией образа жизни, диетотерапия составляет основу успешного лече­ния болезни.

Следует помнить, что диетические меры, предпринимаемые при болезни Крона, отличаются от таковых при язвенном колите. Диета во время обострения отличается от диеты во время ремиссии заболевания. Более того, каждый больной по-разному реагирует на пищу.

Не существует универсальной диеты, которая подошла бы всем пациентам с ВЗК. К каждому больному требуется индивидуальный подход, также как и каждый пациент должен внимательно от­носиться к себе и своим пищевым привычкам. С другой стороны, было бы неверным говорить о том, что пациентам с ВЗК не требуется диета, и что для них не существует каких-либо рекомендаций.

Многие пациенты с ВЗК имеют недостаточность питания, которая проявляется в виде снижения массы тела, нарушения всасывания питательных веществ и (реже) истощения. Например, 65%-75% всех больных ВЗК, особенно пациенты с болезнью Крона, имеют недос­таточность (дефицит) массы тела. К тому же 60%-80% всех больных страдают анемией. Неадекватное питание должно быть скорректировано хорошо подобранной диетой с достаточным поступлением витаминов, минеральных веществ, белков и других нутриентов. Дефицит массы тела или недоедание у больных с ВЗК не должны оставаться незамеченными, поскольку они ослабляют их иммунную защиту.

Одной из причин дефицита является неадекватное питание. Многие больные боятся принимать пищу. Они действуют по принципу: «Лучше ничего не есть, чем съесть что-то не то». Другие больные страдают различными вариантами пищевой непереносимости, что ограничивает их рацион до определённых групп пищевых продуктов.